须赶在25分钟前完成 微创局切保留肾功能

医句话:
肾肿瘤越早诊断及早期治疗,它的治疗效益会更大。根据5年存活率来看,在癌症第一期治疗可达90%至95%以上,到了第二期会降低至65%至75%,到了第三期是40%至70%,倘若到了第四期也就是出现远端转移后,存活率只剩下10%至20%,而主要的治疗方式就是手术切除,可分为全部切除即肾根治(radical nephrectomy)及部分切除(partial nephrectomy),其中腹腔镜微创手术是部分切除方面的首选。

“过去针对肾肿瘤(renal tumor)是部分切除抑或全部切除可依循两组评估分数,分别是肾功能评估(R.E.N.A.L.nephrometry score)以及帕多瓦分数(PADUA score),通过评估可以预知部分切除的难度指数到多少,或者手术成功率有多少等。

不过我会以部分切除后肾组织可以保留超过多少来决定是否手术,只要能有60%以上,肿瘤大小不是影响手术的关键词。

除非是肿瘤出现内生,那就算它不大,但最终可以保留的肾组织不多,肾根治会是更合适的选择,其中若肾肿瘤影响侵犯肾盂(renal pelvis)受损且形成血尿,那一定要采用肾根治。

3大局切:开放式 腹腔镜 机械人
肾脏的部分切除手术可分为3大类,第一类就是传统开放手术,它的缺点是伤口大、流血量多、术后痊愈慢及住院天数长等,第二类就是腹腔镜微创手术(laparoscopy),它对医生的技术要求很高,不过术后效果很好,患者在2至3天已可出院及重返生活正轨。

至于第三类就是机械人手臂手术系统或机械人肾部分切除手术(Robotic Partial Nephrectomy,RPN),可以把它视之为进阶版的腹腔镜微创手术,但它最大的问题是仪器的不足,以我国政府医院为例,只有吉隆坡中央医院(HKL)才有,如果在私人医院使用机械人手术,患者须承担不菲的医疗费用。

在我所收治的肾肿瘤病例中,只有极少数的病例须用上机械人,而这些病例的复杂程度非常高,比如位于肾门的肿瘤或是内生型的肿瘤。

以肾门肿瘤为例,它所处的区域遍布主要血管及输尿管等,大大增加了手术的难度。至于内生型肿瘤因为在很深入的部分,要找到肿瘤并不容易,须要通过术中超声波扫描定位肿瘤,而且肿瘤切除和肾缝合的难度都非常高。

为何肾肿瘤的部分切除手术,尤其是腹腔镜手术如此棘手,以致须用上机械人呢?其实最严峻的考验就是在有限的空间(狭小的肾脏)进行有限的动作(对着电视荧幕的腹腔镜细微动作),而且还有肾热缺血时间的限制(少于半小时)。

热缺血>1小时 肾功能全失
首先肾脏是个供血的器官(有25%供血),要切除肿瘤的话须确保动脉被夹紧,从而进入肾热缺血状态。但热缺血不可超过25分钟,最久也只能30分钟,否则在之后的每一分钟,肾功能指数就会下跌一分,若是热缺血超过60分钟,肾脏功能就会完全丧失。

在手术前,主治医生必须先借助放射科医生所提供的电脑断层扫描(CT Scan)报告,精确掌握肾脏血管的分布位置,然后在热缺血的25分钟内,迅速必须完成肿瘤切除及大小血管缝合,如此艰钜的考验也让很多医生却步。

此外这类细腻的技术活只有做越多才能更精准地掌握好,比如在中国的指导老师已达到8分钟完成热缺血的水准,而我一般的时间是10分钟至15分钟,且曾有一次达到9分钟,至于较为复杂的内生型及肾门肿瘤,时间可维持在25分钟内。

后方进入更具优势
以腹腔镜微创手术为例,全马只有少数泌尿外科医生能胜任;复杂的内生型及肾门肿瘤,若是用上机械人手术确实可以达到更短的热缺血,但缺乏仪器及要增加医疗费用,因此腹腔镜微创手术仍是首选。

在肾肿瘤手术中,从后腹腔进入会更有优势,这是因为在肾脏前方是大小肠,进行手术时须要先把肠子游离,才能找到肾脏,除非是肿瘤已经延伸到前方或者位于前肾门,否则后腹腔进行手术还是首选。

CT可辨别90%良恶
肾肿瘤是泌尿系统常见的恶性肿瘤,它是由肾小管上皮细胞恶性病变而成,约90%的肾脏恶性肿瘤是属于透明细胞(renal cell carcinoma clear cell)型,在肾肿瘤的检验中,只需通过电脑断层扫描(CT scan),医生已有90%可确认到底是良性或恶性,比如说在打入显影剂时,恶性肿瘤会很快把它吸收然后排出体外,这也是恶性肾肿瘤常见的症状,因此无须再进行活检,以避免形成大出血。

数据显示,肾肿瘤在全球是男性第9大癌症以及女性第14癌症,截至COVID-19爆发前,全球罹患肾肿瘤的人数不低于43万,估计介于43万至50万之间;至于在大马,2010年曾有一项统计,肾肿瘤的盛行率是每10万人中有1.9人。根据我国人口,肾肿瘤的患者人数介于640人至700人,须注意这是12年前的统计,换言之2022年的数据相信更惊人。

癌转移前下肢水肿
那不同周期的肾肿瘤是否有哪些并发症呢?通常在第一期并不会有并发症,须等到第四期才会出现转移,比如肺或肝转移,不过在肾肿瘤出现转移前亦会出现一些症状,特别是下肢水肿。这是因为左右肾脏是连接至人体最大的静脉,那就是下腔静脉,一般情况下,左肾肿瘤从肾静脉到下腔静脉的几率较低,但右肾肿瘤的可能性会更高,一旦肿瘤阻塞或脱落在下腔静脉,就会形成下肢水肿,而下腔静脉是人体下肢、腹部大部分静脉血液回流到心脏的通道,随时会引发肺栓塞或心脏问题等。

最年轻27岁 肾瘤7公分
之前我曾有一位患者就是出现癌转移至肺部,他是一名刚从职场退下的退休人士(53岁),却因血尿而晴天霹雳发现出现肾肿瘤,且转移至肺部,目前他仍在服用靶向药,每个月须承担的药物费用不菲。

27岁仍是花样年华的年轻美眉,即将步入婚姻殿堂,却在一次体检时赫然发现有7公分大的肾肿瘤,她也是我接手最年轻的肾肿瘤患者,曾经我和医疗团队也一度有所犹豫,毕竟在9公分大小的肾脏中就有个7公分大的肿瘤,手术的难度是相当高,包括要把肿瘤从接连输尿管位置游离出来,且必须控制在热缺血的黄金时刻,庆幸的是肾热缺血时间维持在19分钟,而手术以顺利完成为大结局。

在这之后把肿瘤样本送往病理科医生做深入研究,对方在听闻患者才年仅27岁也感到惊讶不已,因为这也是他所收到最年轻的肾肿瘤样本,直接打破了以往的纪录,而在这打破纪录所要带给国民的讯息就是肾肿瘤已越来越年轻化了,如何避免成为下一个肾肿瘤的患者,越早体检加上肾超音波是不二法门。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2022.12.06

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