多留肾组织 减洗肾风险 肾肿瘤治疗两大考量

医句话:
癌症指的是一种身体细胞开始不受控制分裂的疾病,虽然医学界已指出,任何年龄都有出现癌症的可能,而不同年龄的人出现癌症的概率也有所不同。

一般而言,很多人都会认为癌症是上了年纪或者是40岁之后才出现,再不然就是癌症出现病变之前会有一些症状可追踪到,但以肾肿瘤而言,不仅有年轻化的趋势,甚至病变时毫无症状,就算到了第四期出现恶性器官转移时也无法察觉,它的恐怖程度可见一斑。

“在过去,肾肿瘤(renal tumor)的患者普遍是50至60岁之后,而在医学界认为普遍上40岁后才会有肾肿瘤,但近期所接到的病例却一再敲响警钟,因为患者年龄一再创新低,从39岁到35岁再到27岁,其中最年轻的27岁患者在确诊前进行了例行体检,验血报告正常,不过患者医生提出建议扫描肾脏,结果‘意外’发现肾脏有阴影,于是转介过来泌尿科。

经过放射科医生深入检验后,证实肿瘤已有7公分大,须尽快安排进行手术,庆幸的是顺利保住肾脏。另外一个病例是39岁患者,他因为肾脏结石前往检验,在超声波扫描时‘偶然’发现到肾肿瘤,可以说就是‘结石’所引起的痛间接救了他一命。除了这3名患者,其余患者的年龄阶层是50至60岁,但无一例外是全部都是在体检加上超声波扫描才被发现,也再次叫人对肾肿瘤的‘沉默’格外心惊胆跳。

不扫描难发现
虽然肾肿瘤并非5大死亡率最高的癌症(肺癌、肝癌、胃癌、食管癌及大肠癌),也不是大马常见的癌症如乳癌、前列腺癌或大肠癌等,但并不意味着它没有危险性,反之正因为它几乎没有症状,倘若不是在体检时多做了扫描,甚至不晓得它已存在肾脏多时且已出现扩散及转移。

肾肿瘤可分为良性及恶性,大部分可在检验时区分,比如肾脏血管肌肉脂肪瘤(angiomyolipoma)就属于良性,它是血管周边上皮细胞增生而成,但肾癌及肾盂癌就属于恶性,且在肾肿瘤中超过80%以上是恶性,不过在一些情况下,有些肾肿瘤很难区分良性或恶性,须有这方面经验的泌尿科医生才能诊治。

肾脏位于人的后腰脊椎的两侧,与拳头大小几乎没差,俗称‘腰子’,它的基本组成单位称为肾元,每个肾脏是由大约100万个肾元所组成,而肾元又包括了肾丝球及肾小管;从侧面看,肾脏的内侧缘有个凹陷处即中央肾门(renal hilum)。

肾门是动静脉、神经、淋巴管及输尿管进出肾脏的出入口,动脉血液从此进入肾脏,而尿液则从此经输尿管离开肾脏。再来从肾门进入后是一个扩大的腔隙即为肾窦(sinus renalis),当中有肾盂(pelvis renalis)、肾盏(calices renales)及血管等。

排毒功能或将化疗药排走
人的肾脏大小长10至12公分、宽5至6公分,厚约3至4公分左右。与其他癌症如乳癌或大肠癌等相比,除了手术切除之外,尚可搭配有效的辅助治疗(adjuvant treatments)如放疗及化疗等,如此才能把癌细胞彻底清除,可是不管是放疗或化疗,面对肾肿瘤时并不管用,理由是肾脏的功能就是排毒,因此可将化疗药效排走,至于放疗亦如此,只能用在缓解已出现癌细胞转移的症状时,因此肾肿瘤的主要治疗方式是手术切除。

针对第一期的肾肿瘤,部分切除是标准做法,也就是部分切除或保留肾组织手术(Nephrone Sparing Surgery,NSS),也可称之为部分肾脏切除手术(partial nephrectomy),但若是发现得太迟就只能进行肾根治或全肾脏切除手术(radical nephrectomy)。

对于医生或患者而言,肾脏是人体非常重要的器官之一,能保留多一点肾组织及减少洗肾风险至关紧要,但是否能保留肾脏,则取决于如何及早发现肾肿瘤的存在。

验血尿检查不出来
早期甚至第四期出现转移的肾肿瘤,并不会出现任何明显症状,甚至在体检验血时也没有异样,唯一找到肾肿瘤只有超声波扫描(即俗称的B超),以近期所接触的病例来看,全都是在体检时加上扫描才‘偶然’发现。

之所以须强调‘偶然’这个字眼是因为在大马的体检,普遍是以血液或尿液检验为主,甚少会加入超声波扫描

宜咨询第二意见
再来就是对大马人而言,体检醒觉运动并不普及,年过40的男女本来应该1至2年进行一次体检,但真正做到的屈指可数,更遑论不超过40岁的男女。

正因如此,在大马往往患者被发现有肾肿瘤时已是晚期,只能进行肾根治即全部切除,而无法进行肾肿瘤部分切除手术,但与此同时也有很多人并不晓得有肾部分切除手术的存在,特别是一些较小的肿瘤,只要进行部分切除就能保住肾组织,可是却因不了解而选择了肾根治,这是非常痛心疾首的悲剧,为此我再次呼吁患者若在体检时发现肾肿瘤,必须先咨询第二意见(second opinion)。

肾部分切除术:腹腔镜Vs机器人
泌尿外科医生是处理肾肿瘤切除手术中的不二人选,可是并非每一位泌尿外科医生都曾接受肾组织保留手术(NSS),一来它并不普及,二来这类属于微创的肾组织保留手术比较复杂,须通过特别的培训,而它是属于非常细腻的微创手术(Minimally Invasive Surgery,MIS)。

传统开腹式肾组织保留手术属于第一代,而腹腔镜肾部分切除手术(laparoscopy partial nephrectomy)则是第二代,第三代是机器人手臂手术系统或机器人肾部分切除手术(Robotic Partial Nephrectomy,RPN)。

相比腹腔镜微创手术,机器人在更为复杂的肿瘤时会更有优势,但仪器及医疗费用不菲,因此在肾部分切除手术中,仍以腹腔镜手术为主,且这类微创手术的术后复原更快,尽管在动手术时须全身麻醉,但在术后2至3天即可出院,并更快重返生活正轨。

值得注意的是,在政府医院提供肾部分切除更多是腹腔镜手术,只有一些特别复杂的病例才会用上机器人,除了仪器的缺乏,可操作的医生更是凤毛麟角,以雪隆地区而言,只有吉隆坡中央医院(HKL)才有机器人设备,主要是用于前列腺癌的手术治疗。

转移痛始知第四期
去年我曾接手一个病例,患者40岁,他感觉左腹不时隐隐作痛,于是前往做体检及扫描,赫然发现原来肾脏有个很大的肿瘤,已经是第四期且转移到肝脏,而他之所以会感觉隐隐作痛,其实就是肝脏出现疼痛,并非肾肿瘤所造成。

根据患者形容,他之前的体检项目一切正常,就连验尿也没发现血尿,万万没想到身体早已藏了一个‘计时炸弹’,最终我接手后为他进行肾脏切除手术,目前须服用靶向药物来控制病情,能多活一天就是一天。

这个病例再次敲响早发现早治疗的警钟,越早发现肿瘤的存在就能采取部分切除,对于肾组织能部分切除就最好,就算再差一点肾根治也不至于出现癌转移,毕竟以一个正常没有三高(高血糖、高血压及高血脂)等慢性疾病的男女,只须一个肾脏仍可以持续维持正常生活,当然最好是双侧肾脏都能保住,部分切除是肾肿瘤最理想的方式。

别以年轻为借口
为此我提出两个建议,第一是别再以年轻为借口,体检必须越早做越好,第二是体检不只要有验血或验尿等,也必须加上非侵入性(non invasive)肾脏超声波扫描,这才能越早发现肾肿瘤的存在。

特别要提及之前在中国北京负笈的日子,当地的医疗单位在推广体检包括超声波扫描不遗余力,通常年轻男女在20至30岁已有体检的意识且主动参与,因此当地的肾肿瘤病例更多是部分切除即可,可是在回来大马后却发现很多的肾肿瘤病例是晚期,即必须全部切除。

直到近2年随着普罗大众逐渐对肾肿瘤有所认识,我更多是做腹腔镜微创手术,仅在两周内我就已收治了7宗病例,平均每2天就有1宗,肾肿瘤的危害性绝不可等闲视之。

温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录 何建兴.2022.10.08

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